Респіраторна підтримка та інтенсивна терапія при СГУЛ/ГРДС

В результаті погоджувальної американо-європейської конференції 1994р. під СГУЛ розуміють синдром запалення і підвищення проникності, у поєднанні з сукупністю клінічних, рентгенологічних і патофізіологічних порушень, які не можуть бути пояснені лівопередсердною або легеневою капілярною гіпертензією (хоча і можуть поєднуватися з нею).
Критеріями для діагностики СГУЛ є наступні показники:

ТЗЛК<18 мм рт. ст. PaO2/FiO2<300 мм рт. ст. Наявність двосторонніх легеневих інфільтратів за даними рентгенографії органів грудної клітки. Крайнім проявом СГУЛ є ГРДС, який характеризується прогресуючою шунто-дифузійною дихальною недостатністю, у поєднанні з нерівномірним ураженням альвеол (ексудація, стиснення) – «дитяча легеня» і зниженням розтяжності легенів – «жорстка легеня». Критеріями для діагностики ГРДС є наступні показники: ТЗЛК<18 мм рт. ст. PaO2/FiO2<200 мм рт. ст. Наявність двосторонніх легеневих інфільтратів за даними рентгенографії органів грудної клітки Етіологічні фактори Шок Аспірація шлункового вмісту Травма Інфекції Вдиханння токсичних газів та диму Вплив лікарських засобів та отруєння Змішані Патоморфологічні стадії СГУЛ/ГРДС: Рання ексудативна (з першої до п’ятої доби), характеризується ушкодженням альвеолоцитів, інфільтрацією нейтрофілами, підвищенням проникності легеневих капілярів, інтерстиціальним і/або альвеолярним набряком, руйнуванням сурфактанту з розвитком гіалінових мембран, пропотіванням фібрину і крововиливами. Фібропроліфератівна (шоста – десята доба), під час якої відбувається диференціювання альвеолоцитів ІІ типу в альвеолоцити І типу, зменшується набряк легенів і починається проліферація фібробластів із утворенням колагену. Фібротічна (з десятої доби). Розвивається фіброз інтерстиція, внутрішньоальвеолярний і внутрішньосудинний фіброз, гіпертрофія м’язового шару легеневих артеріол і облітерація ділянок судин малого кола Патофізіологічні наслідки морфологічних змін у легенях: Погіршення газообміну у легенях за типом шунто-дифузійної дихальної недостатності. Через збереження кровотоку у ателектазованих ділянках легенів і ділянках, що є зонами набряку і не вентилюються, збільшується скидання неоксигенованої венозної крові у велике коло кровообігу – шунт справа-наліво. Зменшення функціонуючого альвеолярного об’єму, що зумовлює зменшення дихального об'єму. Зміна механічних властивостей легенів, що виражається у вигляді рестриктивних порушень – тобто зниження розтяжності. Основні напрямки ІТ: Підтримка адекватного транспорту і споживання кисню Респіраторна підтримка Рестриктивна стратегія інфузійної терапії Використання діуретиків та гіперонкотичних розчинів (“сендвіч” – 20-25% розчин альбуміну + фуросемід) Інгаляції оксиду азоту Використання простагландинів Сурфактанат Екстракорпоральна оксигенація Основними завданнями респіраторної підтримки при СГУЛ/ГРДС: підтримка прийнятного газообміну (адекватній оксигенації при мінімальній FiO2, і елімінації СO2 достатньою для попередження глибокого, з рН<7,2 респіраторного ацидозу); попередження вентилятор-індукованого ушкодження легенів (волюмотравми, баротавми, ателектотравми); мінімізація ризику розвитку вентилятор-асоційованих інфекцій респіраторного тракту; збереження адекватного нейро-респіраторного драйву і функціональної активності нервово-м’язового апарату зовнішнього дихання; максимально ефективне використання режимів допоміжної вентиляції з метою своєчасного припинення вентиляції і відлучення від респіратора. Показання для початку ШВЛ: Однією з обов’язкових умов проведення ефективної респіраторної підтримки є її своєчасний початок. Саме таким чином можна створити «комфортні» умови для проведення всієї іншої інтенсивної терапії і попередити прогресуюче ушкодження гіпоксією органів в умовах зростаючої кисневої «ціни» дихання і лімітованих можливостей збільшення доставки кисню. Ухвалення рішення про початок респіраторної підтримки повинне базуватися на динамічній оцінці лабораторних та інструментальних показників і клінічних симптомів. Показання для початку ШВЛ: Збереження ознак шоку, не дивлячись на інфузію 60-100 мл/кг маси тіла рідини за першу годину лікування; Наростання ознак СГУЛ/ГРДС (наростаюча залежність від інгаляції високих концентрацій кисню – РаО2 60 мм рт. ст. (SaO290%) або ціаноз при FiO2 0.6, збільшення легеневого шунтування понад 15-20% - PaO2/FiO2<200); Порушення свідомості і ментального статусу: збудження, делірій, ускладнена кома I, і глибші ступені пригнічення свідомості (менше 8 балів за шкалою Glasgow); Ознаки виснаження дихальної мускулатури (ЧДД>35 у старших дітей і підлітків, ЧДД>60 у немовлят, стогнуче дихання, парадоксальне дихання, нерегулярне дихання);
Тяжка лівошлуночкова недостатність, загроза розвитку набряку легенів.
Принципи респіраторної підтримки при СГУЛ/ГРДС:

В даний час, переважно в «дорослій медицині», сформульовані принципи легенево-протективної вентиляції, заснованої на концепції обмеження дихального об’єму і тиску плато (попередження волюмотравми і баротравми) і концепції «Open lung» – «відкритих легенів», — тобто попередження феномена розкриття-закриття альвеол – рекрутмента-дерекрутмента, за рахунок використання оптимальної величини кінцевоекспіраторного тиску — РЕЕР. У деяких багатоцентрових дослідженнях продемонстрована здатність стратегії низьких дихальних об’ємів знижувати летальність при ГРДС на 22%.

Головні принципи респіраторної підтримки при СГУЛ/ГРДС:

Використання вентиляції з інспіраторним потоком, що уповільнюється (контрольована за тиском, або за об’ємом);
Відмова від вентиляції за контролем за об’ємом та постійним інспіраторним потоком;
Попередження волюмотравми – малі дихальні об’єми;
Попередження баротравми — піковий інспіраторний тиск не повинен перевищувати 35 см вод. ст;
Активацію інспіраторної паузи (плато в кінці вдиху) та/або подовження інспіраторного часу з метою покращення розподілу газу у легенях та активації “повільних альвеол”;
Обрання ефективного ПТКВ – попередження повторного колапсу альвеол — RECOREX;
Використання кінетичної терапії та маневру з “розкриття легенів” – “відкриті легені – open lung”.
Використання безпечних концентрації кисню
Головні принципи респіраторної підтримки при СГУЛ/ГРДС:

Вентиляцію з контролем за об’ємом, особливо з постійним потоком, вважали небезпечнішою і такою, що провокує подальше ушкодження легенів. В даний час, на думку багатьох експертів, при використанні низьких дихальних об’ємів рівноефективні режими вентиляції контрольовані за тиском і за об’ємом.
Зменшення дихального об’єму, особливо при подовженні часу вдиху і зменшенні часу видиху, може призводити до розвитку гіперкапнії, яка вважається припустимою (пермісивна гіперкапнія).
Проте, в деяких випадках подібна тактика зустрічається з певними клінічними обмеженнями:

Виражений ацидоз з рН<7,2, який супроводжується вазодилятацією і гіпотензією; Внутрічерепна гіпертензія; Використання вищих доз наркотичних анальгетиків, міорелаксантів і седатиків, для адаптації пацієнта до респіратора при використанні малих дихальних об’ємів підвищує ризик розвитку полінейропатії, збільшує тривалість респіраторної підтримки і погіршує результати. Головні принципи респіраторної підтримки при СГУЛ/ГРДС: Стратегія обмеження дихальних об’ємів, не дивлячись на наявні позитивні передумови (попередження волюмотравми), далеко не однозначна і може призводити до ряду небажаних ефектів, чим нівелює свої легенево-протективні ефекти. В зв’язку з цим пропонують вивчити вплив «проміжних» (7-9 мл/кг) дихальних об’ємів. Слід було б відмітити, що результати трьох рандомізованих досліджень не показали впливу на клінічні результати зміни ДО від 7 до 10,7 мл/кг. Існує думка, що тактика використання проміжних дихальних об’ємів (8-10 мл/кг) повинна бути ширше застосована в практиці, тим більше, що існують дані про те, що летальність у пацієнтів з ГРДС залишається постійною при будь-якому значенні ДО нижче 12 мл/кг. Також очевидно і те, що використання великих дихальних об’ємів (понад 12 мл/кг) повинне бути виключено з практики вентиляції у хворих на ГРДС. Проблема обрання тактики респіраторної підтримки при ГРДС у дітей Які оптимальні режими ініціальной респіраторної підтримки при СГУЛ/ГРДС у дітей – контрольовані або допоміжні? Якою мірою прийнятні для немовлят принципи легенево-протективної вентиляції, запропонованої для дорослих пацієнтів і якими, в світлі цього питання, повинні бути оптимальні параметри вентиляції? Чи є особливості застосування у немовлят концепції “Open lung” – «відкритих легенів»? Чи можливо в принципі, і якщо можливо, то які оптимальні параметри для застосування маневру по відкриттю легенів - «рекрутмента» у дітей раннього віку? Яку тактику обрати відносно вибору допоміжних режимів вентиляції у разі продовження респіраторної підтримки і початку відлучення немовляти від респіратора? Це питання продиктоване великою різноманітністю запропонованих режимів допоміжної респіраторної підтримки і неясністю їх значення відносно впливу на прогноз СГУЛ/ГРДС не тільки у дітей, але і дорослих. Вибір початкових режимів вентиляції Режим вентиляції контрольований за тиском (РСV); Режим вентиляції з контролем за об’ємом та потоком, що уповільнюється (VCV); Вентиляція зі спадом тиску (APRV) Вибір початкових параметрів вентиляції в режимі СМV у хворих з ГРДС: Спочатку необхідно встановити відношення I:Е 1:1 (50%) Потім встановити частоту вентиляції f відповідно до віку дитини або перевищуючу її на 10% (30-40 дихань за хвилину у немовлят, 20-25 у дітей до 3-х років і 15-20 в 1 хвилину у дітей понад 3 роки) Величину хвилинного інспіраторного потоку (Flow) у дітей раннього віку встановити з розрахунку 2 л/кг маси тіла або МОД×3. Таким чином, у немовлят величини інспіраторного потоку знаходитимуться в межах 5-10 л/мін. При цьому також будуть задані значення Vt і Vm; У контексті легенево-протективних режимів респіраторної підтримки рекомендується встановити Vt рівним 6-7 мл/кг маси тіла. Проте, враховуючи особливості інтубації у дітей раннього віку (відсутність герметичного з’єднання контура респіратора і пацієнта), представляється можливим використовувати при респіраторній підтримці у немовлят як початкові параметри вентиляції величини Vt що сягають 10-12 мл/кг маси (але не більше!). Основними умовами їх застосування повинні бути: Рplat < 32 см вод. ст., оскільки саме високий альвеолярний тиск, а не дихальний об’єм є чинником, що ушкоджує легені; VE – об’єм що видихається, 6-7 мл/кг маси тіла; РаСО2 в межах 45-70 мм рт. ст.; Забезпечити FiO2 рівним 1,0; Початкове значення величини РЕЕР повинне бути не менше 5 см вод. ст.; При проведенні ШВЛ в режимі СМV у хворих з ГРДС доцільно використовувати підрежим плато на вдиху, встановивши його тривалість в межах 20-30% від тривалості фази вдиху. Вентиляція з контролем за об’ємом - СМV При використанні цього режиму вентиляційної підтримки є декілька важливих переваг перед вентиляцією в режимі СМV без плато на вдиху. До них відносяться:Можливість контролю Рplat, що відображає альвеолярний тиск і, відповідно, дає можливість оцінювати безпеку обраних параметрів вентиляції; Кращий розподіл газу з активацією “повільних” альвеол. Принципи вибору оптимального РЕЕР Відносно вибору оптимальних значень РЕЕР, у практиці вітчизняних і зарубіжних інтенсивістів наголошуються протилежні тенденції. У вітчизняній практиці переважає відомий консерватизм, який виявляє тенденцією до обмеження величини РЕЕР 2-6 см вод. ст., відсутністю чітких критеріїв по вибору величини РЕЕР. Найбільш консервативний підхід до вибору РЕЕР полягає в тому, що оптимальним є РЕЕР, який забезпечує РаО2 >60 мм рт. ст. або SaO2 > 90% при FiO2≤0,6. Проте, не дивлячись на простоту і доступність цього підходу, йому властиві найістотніші недоліки. В першу чергу такий підхід не виключає надмірного розтягування альвеол і розвитку баротравми. Другий недолік полягає в тому, що системна доставка кисню може виявитися зниженою через те, що зниження серцевого викиду нівелюватиме ефект поліпшення оксигенації в легенях.
Другий метод вибору оптимальної величини РЕЕР заснований на аналізі кривої тиск-об’єм під час вдиху. У хворих на ГРДС на кривій тиск-об’єм в більшості випадків видно, що для вдування заданого об’єму газу спочатку необхідний значно більший тиск, ніж той, що розвивається в середині вдиху. Цей феномен пов’язаний з тим, що розтяжність легенів на початку і в кінці вдиху найбільш низька, а в середині вдиху, при розкритті більшої частини альвеол – зростає. Зростання статичного комплаєнса відбивається у вигляді характерного перегину кривої тиск-об’єм. Тобто, нижня точка цього перегину (lower inflection point — LIP) характеризує величину тиску, необхідного для підтримки в розкритому стані більшої частини альвеол.
Принципи вибору оптимального РЕЕР

Виходячи з цього положення, РЕЕР встановлений на 1-2 см вище за цю точку, забезпечуватиме підтримку легенів в «відкритому» стані.
Проте, і цей метод, хоч і попереджає перерозтягнення альвеол, не позбавлений ряду недоліків. Один з них пов’язаний з тим, що в третині спостережень не вдається чітко визначити нижню точку перегину кривої тиск-об’єм у хворих на ГРДС.
Принципи вибору оптимального РЕЕР

Третій метод оцінки оптимальності РЕЕР полягає в оцінці системного транспорту кисню. Якнайкращою буде не та величина РЕЕР, при якій досягається SaO2 > 90% при FiO2=0,6, а та величина РЕЕР, при якій матиме місце максимальна величина доставки кисню — DO2. Для того, щоб скористатися цим підходом, крім моніторингу газів артеріальної крові або пульсоксиметрії повинна існувати можливість оцінки серцевого викиду у ліжка хворого (эхокардіоскопія, катетери Сван-Ганца). Підвищуючи кожні 5-10 хвилин величину РЕЕР на 2-3 см вод. ст. необхідно проводити оцінку серцевого викиду і вмісту кисню в артеріальній крові і розраховувати DO2. Як тільки величина доставки кисню почне знижуватися, РЕЕР потрібно зменшити на 2 см вод. ст. і зупинитися на попередньому рівні РЕЕР, який і буде оптимальним. Недоліком методу є його відносна технічна складність. Іншим, істотнішим недоліком, є те, що такий підхід не гарантує від перерозтягнення альвеол і розвитку баротравми.

Принципи вибору оптимального РЕЕР
Четвертий метод вибору оптимального РЕЕР, який, на наш погляд, оптимальний для роботи. Цей метод заснований на динамічній оцінці комплаєнса. Виходячи з припущення про те, що найкращий РЕЕР це та величина кінцево-експіраторного тиску, при якому підтримується в розкритому стані найбільша кількість альвеол, можна стверджувати, що цей стан характеризується і найкращою розтяжністю. Важливим аспектом цього положення є розуміння того, що надмірний тиск, який буде перерозтягувати альвеоли, передається безпосередньо на легеневі венули і капіляри і стискає їх, чим утруднює венозне повернення і знижує серцевий викид. Таким чином, оптимальна величина РЕЕР, заснована на оцінці статичного комплаєнса, забезпечує не тільки найкраще розкриття альвеол, але і найкращі умови для системного транспорту кисню. Цей метод, запропонований P. Suter et al в New England Journal Medicine ще в 1975 році, дозволяє визначити оптимальний рівень РЕЕР у 80-90% хворих з ГРДС, причому, за літературними даними, ця величина РЕЕР виявляється на декілька сантиметрів водного стовбчика нижче, ніж при підборі за методом аналізу кривої тиск-об’єм.

Проблема рефрактерної гіпоксемії – що робити?

Кінетична терапія
Рекрутмент
PC-IRV (вентиляція з інверсними співвідношеннями)
HFJV (високочастотна осциляторна вентиляція)
ЕКМО (екстракорпоральна мембранна оксигенація)
Кінетична терапія

Дуже гострим залишається питання про лікувальну тактику в тих випадках, коли, не дивлячись на використання вентиляції з оптимальним РЕЕР і Vt, високу фракцію кисню, що вдихається (FiO2> 0,8), зберігається виражена гіпоксемія і артеріальна сатурація не перевищує 90%.
У випадках такої резистентної гіпоксемії може виявитися корисною кінетична терапія у вигляді перевертання дитини на живіт (prone position), що істотно покращує газорозподіл у легенях і оксигенацію. Його здійснення можливе лише у повністю релаксованого і гемодинамічно стабільного пацієнта. Жорстко контролюючи прохідність дихальних шляхів дитини, її перевертають на живіт, розташовуючи у ділянці тазу і плечового поясу м’які вали з ковдри або рушників з тим, щоб на живіт дитини не здійснювався тиск з боку ліжка. Як правило, протягом 20-30 хвилин відбувається поступове підвищення сатурації і збільшення комплаєнса. Тиск на вдиху може трохи знижуватися. Після досягнення бажаного ефекту доцільно залишити дитину в такому положенні на 2-3 години, а потім знов перевернути її на спину
Маневр рекрутмента
ПЕРЕДУМОВИ:

Повна релаксація пацієнта у поєднанні з достатнім рівнем седації;
Відсутність обтурації дихальних шляхів мокротинням;
Стабільність гемодинаміки і усунена гіповолемія.
Запропоновані різні методики по здійсненню цього маневру, проте значення їх для дітей невідомо, оскільки вони розроблені виключно у дорослих пацієнтів. Один з пропонованих варіантів маневру полягає в короткочасному підвищенні інспіраторного тиску до 60 см вод. ст. і установці кінцевого експіраторного тиску до 40 см вод. ст., при якому досягається відкриття колабованих альвеол і збільшується площа газообміну з одночасним зменшенням право-лівого шунтування. Після вентиляції з такими параметрами протягом 2-х хвилин, РЕЕР знижували до 25 см вод. ст., що, на думку авторів, забезпечувало утримання розкритих альвеол в стабільному стані.
За пропозицією B.Lachman здійснюють дискретне (ступінчасте на 3-5 см вод. ст. на 3 дихальних цикла) підвищення Pcontrol до 40-50 см вод. ст., а РЕЕР – до 15-20 см вод. ст. При цьому Pin сягає 50-60 см вод. ст. У разі ефективності маневру досягається істотне зростання сатурації і комплаєнса. Після цього поступово знижують Pcontrol на 2-3 см вод. ст. кожні 15-20 хвилин до досягнення експіраторного дихального об’єму в 6-7 см вод. ст. Величину РЕЕР необхідно утримувати на 2-3 см вод. ст. вищою за рівень, що попереджає спадання альвеол, що дозволить підтримувати легені в розправленому стані. Широку популярність набув маневр «40 на 40» — тобто підвищення інспіраторного тиску до 40 см вод. ст. на 40 секунд.
Проблеми у дітей:

Не встановлені безпечні значення РЕЕР і Pcontrol по відношенню до анатомо-фізіологічних особливостей дитячого віку.
Діти, що интубовані на відміну від дорослих, трубкою без роздувної манжети, не мають герметичного з’єднання дихальних шляхів з контуром респіратора, що робить проблематичним досягнення значень РЕЕР і Pcontrol, що рекомендуються, через витік газу навколо інтубаційної трубки.
У таких випадках ми вдаємося до вентиляції мішком “Амбу” використовуючи 100% кисень. Після декількох активних вдихів наступає істотне поліпшення оксигенації, що дозволяє продовжити ШВЛ респіратором, встановивши при цьому оптимальне значення РЕЕР і прагнучи понизити FiO2 нижче за 0,6.
Вентиляція з контролем за тиском і інверсними співвідношеннями вдиху до видиху (PC-IRV – pressure controlled inverse ratio ventilation)

Показання для проведення PC-IRV:

Неефективність РСV із співвідношеннями I:E — 1:1 при оптимальному підборі величин РЕЕР і Рcontrol;
Неефективність маневру по розкриттю легенів і кінетичної терапії для поліпшення оксигенації;
Необхідність використовувати вентиляцію з Pin>35 см вод.ст., PEEP>15 см вод.ст. і FiO2> 0,6 для забезпечення прийнятної оксигенації (SaO2>90%).
Вентиляція з контролем за тиском і інверсними співвідношеннями вдиху до видиху (PC-IRV – pressure controlled inverse ratio ventilation)

Ідеологія вентиляції в режимі PC-IRV побудована на тому, що збільшення тривалості фази вдиху сприяє активації “повільних” альвеол які не встигають відчинятися при вентиляції із звичайними відношеннями вдиху і видиху. Більш того, високий тиск на вдиху, використовуваний для розкриття альвеол у таких пацієнтів, перерозтягує “швидкі” (інтактні) альвеоли і передається на легеневі капіляри, стискаючи їх і збільшуючи вентиляційно-перфузійний дисбаланс і легеневу гіпертензію. Другий механізм позитивного впливу на легеневий газообмін заснований на скороченні тривалості видиху і розвитку ефекту внутрішнього РЕЕР (auto-PEEP).
Розвиток auto-PEEP обумовлений тим, що за короткий час видиху експіраторний потік не встигає знизитися до нуля і частина повітря залишається в альвеолах. Саме механізм auto-PEEP і викликає найбільші заперечення і дискусії.
Як ми бачимо, основна небезпека auto-PEEP пов’язана з неконтрольованим зростанням загального РЕЕР (auto-PEEP + заданий зовнішній РЕЕР). Проте слід відзначити, що ця небезпека виникає тільки при використанні респіраторів, що не мають можливості моніторингу auto-PEEP. За наявності такого моніторингу можна спокійно контролювати як загальний РЕЕР так auto-PEEP і зовнішній (заданий) РЕЕР, не допускаючи небажаного і неконтрольованого підвищення внутрішньогрудного тиску .
На жаль, до сих пір відсутня єдина думка щодо рекомендованих величин auto-PEEP. Вважають, що auto-PEEP повинний бути не більше 4-7 см вод.ст., і не перевищувати 50-60% від загального РЕЕР
Подальше керування респіратором у режимі PCV-IRV

Збільшують час вдиху і інверсію фаз дихального циклу так, що б експіраторна частина кривої потоку не досягала нульової позначки, і кінцевий експіраторний потік складав 20-25% від пікового інспіраторного потоку;
Одночасно зменшують зовнішній РЕЕР до 4-5 см вод. ст.;
Контролюють показники гемодинаміки з метою своєчасної діагностики зниження серцевого викиду і оксигенації з метою контролю за оптимальними значеннями сатурації. Поява небажаних гемодинамічних реакцій є показанням для зменшення часу вдиху. Як показує досвід, у більшості випадків вдається досягти бажаних значень газообміну при співвідношеннях I:E не більше 2-2,5:1 і піковому інспіраторному тиску 26-28 см вод. ст.
APRV – airway pressure release ventilation (вентиляція із спадом тиску в дихальних шляхах)

У 1988 році робочою групою під керівництвом професора H. Benzer (Інсбрук, Австрія) було запропоновано режим вентиляції BIPAP – тобто вентиляція з двома фазами позитивного тиску. Цей режим вперше було втілено до практики у респіраторах “Evita-1” (Dräger, м. Любек, Німеччіна). Провідні виробники дихальної апаратури швидко розробили аналогічні режими вентиляції, які отримали назву BiVent (Siemens-Elema, м. Стокгольм, Швеція), респіратор Servo 300 та BiLevel (Mallinckrodt-Nellcor-Puritan-Bennet, м. Карлсбад, США), респіратор Bennet–840. До теперішнього часу було розроблено декілька варіантів цього оригінального методу респіраторної підтримки. Серед них IMV-BIPAP – тобто режим у якому фаза високого тиску коротша за фазу низького тиску, спонтанна вентиляція дозволяється лише на фазі низького тиску. Режим суто BIPAP характеризується майже однаковими за тривалістю фазами високого та низького тиску, під час яких хворий має можливість дихати самостійно. BIPAP з додатковою підтримкою тиском самостійного дихання на нижній фазі тиску. Режим APRV (вентиляція зі спадом тиску, чи з відпускаємим тиском) є окремим випадком вентиляції з двома фазами позитивного тиску і був запропонований J.Downs у 1989 році. Він передбачає максимальну інверсію тривалості апаратного вдиху і видиху (фаз високого і низького тиску). Самостійне дихання відбувається лише на верхній і більш тривалій фазі циклу. Саме цей різновид BIPAP вважається найбільш ефективним у пацієнтів хворих на СГУЛ/ГРДС.
Керування вентиляцією відбувається шляхом завдання параметрів частоти дихання, інспіраторного часу або співвідношення тривалості вдиху (Thigh) і видиху (Tlow), верхнього рівня тиску (або інспіраторного тиску — Phigh) і нижнього рівня тиску (або експіраторного тиску — Plow), швидкості наростання тиску. Зміна фаз тиску відбувається синхронізовано з диханням хворого, якщо воно є, або після досягнення заданого часу, якщо інспіраторні спроби відсутні. Хворий має можливість самостійного дихання під час двох фаз тиску – високої і низької. Особливістю режиму APRV є значна інверсія фази вдиху (високого тиску). При цьому пацієнт велику частину часу самостійно дихає на фазі високого тиску. Періодично (із заданою частотою) тиск в контурі респіратора знижується до величини низької фази на 0,5-1,5 с, що сприяє збільшенню альвеолярної вентиляції і елімінації СО2.

APRV – airway pressure release ventilation (вентиляція із спадом тиску в дихальних шляхах)

Як початкова величина фази високого тиску використовується та величина тиску, яка виникає при об’ємній вентиляції з Vt=6 мл/кг, а як величина фази низького тиску – величина ефективного РЕЕР.
Типові параметри режиму APRV наступні: Thigh = 2-5 с, Tlow = 0,5-1,5 с частота у межах 9-24 за хвилину, Plow = 5 см Н2О, Phigh на 15-25 см Н2О вище за Plow, залежно від потрібних значень діхального об’єму та середнього тиску у дихальних шляхах.
Переваги вентиляції в режимі APRV:

Можливість поєднання ШВЛ і спонтанного дихання пацієнта, що визначає відому універсальність цього режиму і можливість його застосування як тих в ситуаціях, що вимагають повністю примусової вентиляції, так і при переході на спонтанне дихання.
Контроль середнього тиску в дихальних шляхах за рахунок співвідношення фаз високого і низького тиску.
Зниження потреби в седації, що скорочує терміни ШВЛ і частоту ускладнень.
Недоліки вентиляції в режимі APRV:

Як і у всіх режимів вентиляції, контрольованих за тиском, є залежність показників Vt і Vm від значень констант респіраторної механіки, необхідність їх постійного моніторингу.
Донатори оксиду азоту

Протягом 2008-2009 рр. нами було проведено одноцентрове проспективне рандомізоване порівняльне дослідження ефективності 4,2% розчину L-аргініну «Тівортін» для лікування легеневої гіпертензії при септичних станах.
Критерії включення: діти віком від 1 місяця до 18 років за наявності вроджених вад серця, бронхо-легеневих інфекцій сепсису, тяжкого сепсису (ТС), септичного шоку (СШ), перебіг яких ускладнився розвитком ЛГ (середній артеріальний тиск у легеневій артерії – САТ ЛА понад 25 мм рт.ст.) та нормальний тиск заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК<12 мм рт.ст.). Критерії виключення: відсутність ЛГ, ідіопатична ЛГ. Дослідження проведено у 40 дітей середнім віком 23,2±7,0 міс., що находились на лікуванні у ВАІТ ОДІКЛ м. Харкова. Донатори оксиду азоту Хворі досліджуваної групи (група А) додатково до етіотропної і патогенетичної терапії (інфузійна терапія, інотропи, дезагреганти, гепарин, оксигенотерапія, респіраторна терапія, респіраторна підтримка за показаннями) отримували внутрішньовенну (у центральні або периферичні вени) інфузію 4,2% розчину аргініну гідрохлориду дозою 5 мл/кг/добу зі швидкістю 0,2 мл/кг/год за допомогою інфузомату протягом 1-2 діб. Хворі контрольної групи (група К) отримували аналогічну етіотропну та патогенетичну терапію за виключенням аргініну гідрохлориду. Тактика проведення респіраторної підтримки у дітей із використанням респіраторів “Малятко” і “Бриз” Застосування дихальної апаратури вітчизняного виробництва (НВО «Буревісник») істотно поширило можливості проведення респіраторної підтримки як у малюків, так і у дітей старшого віку з різними типами дихальної недостатності. У порівнянні з морально і технічно застарілими респіраторами серії РО, “Віта”, “Млада”, «Фаза 3», «Фаза 5», дихальні апарати “Бриз”, “Бриз Т” і “Малятко” дозволяють забезпечити проведення декількох режимів контрольованої і допоміжної вентиляції легень у сполученні з елементами моніторингу й ефективного кондиціонування дихальної суміші. Вони мають одну важливу перевагу перед значною кількістю імпортуємих респіраторів. Вона полягає у відсутності компресора, що робить респіратори дешевшими та тихішими за відомі аналоги. Респіратор “Малятко” вважається дихальним апаратом, що може забезпечити вентиляцію у дітей, починаючи з періоду новонародженості до 6 років; респіратор “Бриз” – у дітей у віці від 6 років і більше. Але, реальні можливості респіраторів дають змогу здійснювати респіраторну підтримку і за межами зазначених вікових діапазонів, тобто, насправді, обидва респіратори являються універсальними. Існує цілком успішний досвід проведення ШВЛ респіратором “Бриз” у малюків і респіратором “Малятко” у дітей понад 6 років. Можливість таких “маневрів” дихальною апаратурою заснована на аналізі технічних характеристик цих респіраторів. Відмінною рисою респіраторів “Малятко” (від інших неонатальних і дитячих респіраторів) є те, що керування дихальними циклами, яке здійснюється мікропроцесором, відбувається шляхом зміни величини базового потоку (F) і часу вдиху (Ti). Тому перемикання респіратора з вдиху на видих по досягненні заданого тиску (найбільш розповсюджений тип перемикання для неонатальних і дитячих дихальних апаратів) можливий тільки непрямим шляхом. Отже, при Vtconst і використанні інтубаціїних трубок без раздувної манжети, що забезпечує герметичність системи респіратор-пацієнт, можливе виникнення витоку газової суміші і розвиток гіповентиляції (особливо у хворих з порушеними механічними властивостями легень). Оцінка величини витоку складна, оскільки можливість виміру видихуваного об’єму в респіраторах “Малятко” і “Бриз” не передбачена. Переключення з вдиху на видих по досягненні заданого тиску може відбуватися тільки шляхом створення обмеження тиску на вдиху, тобто завданням величини P w max свідомо нижчої, ніж величина РIP, при даних значеннях дихального об’єму і механічних властивостей легень. Недоліком подібного режиму керування вентиляцією також є відсутність можливості оцінки фактичного дихального об’єму. У вітчизняних моделях респіраторів використано потік прямокутної форми (постійний потік), який, порівняно із потоком, що уповільнюється, суттєво підвищує тиск вдиху та погіршує розподіл газу Вентиляція з контролем за об’ємом — СМV Наступний момент при проведенні респіраторної підтримки апаратами “Малятко” і “Бриз” є оцінка впливу імпедансу дихального контуру на величину дихального об’єму. Це особливо вразливий бік вибору параметрів вентиляції у дітей раннього віку з масою тіла менш 7-8 кг. У чому виявляється наявна проблема? Відомо, що стандартний “дорослий” дихальний контур з чорної гуми, що так добре знайомий усім вітчизняним анестезіологам “з’їдає” 3-4 мл дихального об’єму на кожен сантиметр підвищення тиску на вдиху, тобто його імпеданс складає 3-4 мл/см вод.ст. Величина стандартного імпедансу дихального контуру респіратора “Малятко” невідома. Якщо виходити з того, що вона навіть у 2 рази менше ніж “дорослого” контура, то легко собі уявити високий ризик розвитку альвеолярної гіповентиляції при проведенні ШВЛ малими дихальними об’ємами (30-50 мл), особливо при погіршенні механічних властивостей легень і зростанні тиску на вдиху. Наприклад, навіть при проведенні ШВЛ із Vt=50 мл і Ppik=12 см вод. ст., імпеданс дихального контуру, розрахований за формальним значенням 1,5-2 мл/см вод.ст., приводить до втрати 20-24 мл дихального об’єму, а при зростанні Ppik до 25 см вод. ст. весь Vt (25×2=50) буде йти на механічні рухи дихального контуру. Також очевидно, що при вентиляції з Vt=500 мл і Ppik 16-17 см вод. ст. подібних проблем не буде, тому що втрата дихального об’єму складає усього близько 10% (48 мл) від заданого Vt. Таким чином, при використанні гіпероксичних дихальних сумішей, малих дихальних об’ємів у дітей з малою масою тіла, глибокій седації, чи міорелаксації, легко виникають умови для розвитку тяжкої гіповентиляції і гіперкапнії, якщо моніторинг здійснюється лише за допомогою пульсоксиметрії. обов’язковим компонентом моніторингу при вентиляції у дітей раннього віку респіраторами “Бриз” і “Малятко” є капнометрія, чи оцінка газів артеріальної крові. Нарешті, необхідно зазначити, що в даних респіраторах не передбачено використання потоку, що уповільнюється. Другою істотною конструктивною особливістю респіраторів “Бриз” і “Малятко” є тригерування дихальної спроби і створення позитивного тиску наприкінці видиху в допоміжних підрежимах вентиляції (A/CMV і SIMV). Конструктивні можливості респіратора дозволяють відгукуватися на дихальну спробу тільки при зниженні тиску в контурі респіратора нижче величини нульової позначки. Тобто, під час спроби вдиху, тригерування дихального зусилля відбувається нижче рівня РЕЕР, що, незважаючи на високу чутливість тригера, супроводжується різкими перепадами тиску в контурі і появою епізодів з негативною величиною тиску в системі пацієнт-респіратор. Таким чином, при самостійній дихальній спробі хворого, виникає негативний тиск на вдиху, нівелюється вплив PEEP, і виникають умови для колапсу альвеол, що призводить до додаткової травматизації альвеолярних стінок. Те ж саме положення повною мірою стосується режиму SIMV. Лише в режимах IMV і СРАР можливе збереження PEEP під час здійснення самостійного вдиху. Ще однією важливою особливістю є система формування дихальної суміші. Використання відомого вітчизняним анестезіологам ротаметричного дозиметра кисню має чималі переваги – незначна вартість, простота в експлуатації, довговічність. Але, з огляду на постійні коливання тиску в системах подачі кисню, навіть незначне відхилення поплавця дозиметра (що несуттєво при ШВЛ у дорослих із хвилинними об’ємами вентиляції 8-12 л/хв), у дітей з ХОД 1,5-2 л/хв, призводить до значущих змін FiО2. Тому, усвідомлюючи небезпеку як гіпероксії, так і гіпоксії, обов’язковою умовою вентиляції є калібрування і достовірна робота кисневого датчика й встановлення тривоги на зміну концентрації кисню. Таким чином, основними особливостями респіраторної підтримки, що вимагають уваги, є можливість гіповентиляції і зміни в концентрації кисню в дихальній суміші у дітей раннього віку, а також вибір оптимальних режимів допоміжної вентиляції легень. Респіратори “Малятко” і “Бриз” передбачають можливість проведення респіраторної підтримки в режимах: CMV – контрольована (керована) вентиляція легень (control mechanical ventilation); CMV+S — контрольована (керована) вентиляція легень з 1,5-кратним збільшенням об’єму кожного 50-го вдиху (control mechanical ventilation+sigh); A/CMV- допоміжно-контрольна (трігерна) вентиляція легень (assistant/control mechanical ventilation); SIMV – синхронізована періодична примусова вентиляція легень (synchronized intermittent mechanical ventilation); IMV – несинхронізована періодична примусова вентиляція легень (intermittent mechanical ventilation), SB – самостійне дихання через контур респіратора (spontaneous breeth); CPAP – режим постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuos positive airway pressure); ШВЛ із ручним керуванням частотою дихання. Можливе використання декількох підрежимів респіраторної підтримки: РЕЕР – позитивний тиск наприкінці видиху (positive end expiratory pressure); BiF – підтримка потоком (bias flow); Режим вентиляції з плато на вдиху; Вентиляція з інверсованими співвідношеннями вдиху до видиху. КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Хлопчик А., 4,5 років, (зріст 100 см, маса тіла 18 кг). Надійшов до ВІТ Харківської ОДІКЛ 09.06.2005 з діагнозом: генералізована форма менінгококової інфекції, блискавичний менінгококовий сепсис, менінгіт, септичний шок, синдром поліорганної недостатності При надходженні стан вкрай тяжкий. Оцінка за шкалою менінгококової септицемії Glasgow 8 балів, прогнозована імовірність летального виходу 73%. Спонтанне дихання через інтубаційну трубку з частотой 36 за 1 хв. SpO2 76% при FiO2 0,4. Розпочато ШВЛ респіратором “Малятко” в режимі CMV з наступними параметрами: Vt 172 мл, f 22 в 1 хв, Flow 14,5 л/хв, Vm 4,8 л/хв, Tin 0,71 сек, Tplat 0 сек, I:E — 1:2, Pin 28 см H2O, PEEP 3 см H2O, FiO2 0,8 При цьому: Cst 0,008 мл/см Н2О, Ref 12,4 см Н2О/л/сек Гази артеріальної крові: PaO2 81,8 mm Hg, SaO2 97,6%, PaCO2 36,9 mm Hg, Гази центральної венозної крові: PvO2 59,2 mm Hg, SvO2 94,8 mm Hg Показники гемодинаміки та транспорту О2: ЧСС 170 за 1 хв, САТ 59 мм рт.ст, ЦВТ 8,14 мм рт.ст., КДО ЛШ 58 мл, УО 26 мл, СІ 5,7 л/хв/м2, ФВ 44%, ІЗПСО 712 дін*с*см2/м-5, Ср ТЛА 54 мм рт.ст., DO2 621 мл/хв/м2, VO2 21 мл/хв/м2, ITE O2 3,4%, PaO2/FiO2 163 Оцінка за шкалою Murrey 11 балів Оцінка за шкалою SOFA 10 балів Параметри ШВЛ змінені: Vt 163 мл, f 30 за хв, Flow 10,0 л/хв, Vm 4,9 л/хв, Tin 1,6 сек, Tplat 20%, I:E — 2:1, Pin 23 cm H2O, PEEP 8 cm H2O, FiO2 0,4 При цьому: SaO2 98%, Cst 0,013 мл/см Н2О Рентгенограма органів грудної клітини при надходженні 9.06.05 Респіраторна підтримка тривала 14 діб. Припинення респіраторної підтримки відбувалось за протоколом CMV- IMV — CPAP+BiF ЛІТЕРАТУРА Белебезьев Г.И., Козяр В.В. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких. — К.: «Ника-Центр», 2003. – 312 с. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. – М.: Медицина, 2004. – 480 с. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В. Острое повреждение легких при сепсисе: патогенез и интенсивная терапия. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2004. – 96 с. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. — М.: Мед. лит., 2006. – 352 с. Шлапак І.П., Пилипенко М.М. Посібник з проведення респіраторної підтримки. – К.: Логос, 2003 — 136 с. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. – СПб.: «Издательство»Диалект», 2003. – 416 с. Rogers M.C., Nichols D.G. Textbook of Pediatric Intensive Care. — Philadelphia: Williams and Wilkins, 1996. — 1710 p. Кулен Р., Гуттманн Й., Россент Р. Новые методы вспомогательной вентиляции легких. Пер. с нем. – М.: «Медицина», 2004 – 160 с. Стратегия улучшения газообмена при остром респираторном дистресс-синдроме. П. Пелози, Д. Чиумелло. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 10-й выпуск. Пер. с англ. Под ред. проф. Э.В. Недашковского., Архангельск 2005. — Стр. 263-281. Martin G.S., Bernard G.R. International Sepsis Forum. Airway and lung in sepsis. // Intensive Care Med. – 2001 — 27 (suppl.1) – Р 63-69. Eichacker P.Q., Gerstenberger E.P., Banks S.M., et al. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. // Am. J. Respir. Cri.t Care Med. – 2002 — 166: Р1510-1514. Блус Ф., Рейнхарт К. Лечение сепсиса. Освежающий курс лекций (вып. 9). Архангельск, 2004. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al Effect of protective-ventilation strategyon mortaity in the acute respiratory distress syndrome. // N. Engl. J. Med. – 1998 — 338: Р. 347-354.

Добавить комментарий