Интенсивная терапия бронхиальной астмы и астматического статуса у детей

Патогенез БА

Запуск приступа:

• Бактериальный аллерген
• Небактериальный аллерген
• Неиммунный механизм
• Вагусный рефлекторный механизм?

Механизмы обструкции:

Бронхоспазм
Отек слизистой
Гиперсекреция желез
Пролиферация!
На уровне организма:

• Обструкция и обтурация бронхов
• Утомление дыхательных мышц
• Острая эмфизема легких и ателектазы
• Внеальвеолярный газ
• Альвеолярная гиповентиляция и шунт
• Нарастающая гиперкапния
• Повреждение ЦНС

Астматический статус

Рефрактерен к адреномиметикам
Обструкция переходит в обтурацию
Возбуждение – заторможенность – кома
Уступает высоким дозам адреномиметиков!
Классическая клиника и критерии диагноза

удушье (одышка?)
дистантные дыхательные шумы
участие вспомогательных мышц
втяжение податливых мест грудной клетки
форсированный выдох длится дольше 4 с
объем за первую секунду (ОФВ1) £ 1 л
максимальная скорость (МОС) £ 1,7 л/с
Механическая очистка дыхательных путей

санационная бронхоскопия
требует интубации!
муколитики и ферменты?
Особенности адреномиметики

риск артериальной гипертензии
риск ишемии миокарда
риск нарушений ритма
риск b-рефрактерности
Особенности метилксантинов

малая терапевтическая широта
риск тахиаритмий
риск артериальной гипотензии
диспепсия при приеме через рот
Применение эуфиллина

Противопоказания?
Нагрузочная доза 5-6 мг/кг в/в
Инфузия 0,5-0,6 мг/кг×ч
Глюкокортикоиды

АС – абсолютное показание!
введение не означает зависимости!
возможен короткий курс
единственная опасность – язвы
обязательны антациды!
возможен ингаляционный путь!
Муколитики

иодистые соли
ферменты
N-ацетилцистеин
бромгексин и амброксол
М-холинолитики

купируют спазм
снижают объем секреции
делают секрет более вязким!
Антибиотики

эффективны при инфекционно-зависимой БА
профилактически не назначать, если больной не в ОРИТ!
Респираторная поддержка

иногда необходимо, но опасно!
«пермиссивная гиперкапния»
коррекция рН – бикарбонатом
задача №1 – убрать гипоксию!
масочный вариант?
Респираторная поддержка: показания

предвестники комы (сонливость, спутанность)
РаО2 <50 мм Hg и РаСО2 > 70 мм Hg
нарастающая гиперкапния
неэффективность терапии (В.Л. Кассиль и соавт., 1997)
Респираторная поддержка: тактика

интубация или маска?
интубация опасна – мониторинг!
Volume Control, Pressure Control, Pressure Support?
ДО = 5 мл/кг , ЧД = 6 мин-1
FiO2 – по обычным правилам
продолжительность обычно до 6 суток
добавочный критерий отлучения: МОС ³ 3,3 л/с
Респираторная поддержка: осложнения

внеальвеолярный газ в грудной клетке
подкожная эмфизема
способы дренирования
рабдомиолиз!
«Альтернативные методы»

ингаляционные анестетики
кетамин: болюс 0,75 мг/кг в/в, затем 0,15…3,5 мг/кг×ч с обязательной седацией!
эпидуральная блокада
Неприменимо

высокие FiO2 при ХОБЛ
седация – лишь при условии ИВЛ!
опиаты
Н1 и Н2 –гистаминолитики

Добавить комментарий